06月26 給“中藥肝損傷”論一個科學說法

2017年11月，發(fā)表在《科學轉化醫(yī)學》雜志上的一篇論文曾引發(fā)熱議。文中“馬兜鈴致肝癌”的論調讓中藥安全性一時飽受質疑。此外，當一些中藥肝損傷的病例見諸報端，往往也引發(fā)民眾關注。

為促進中藥的安全使用，促進中藥產(chǎn)業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《中藥藥源性肝損傷臨床評價技術指導原則》，用于中藥全生命周期的藥源性肝損傷評價與風險管控。

中國中醫(yī)科學院院長張伯禮院士肯定了該指導原則對中藥安全性監(jiān)管的里程碑意義。

“中藥的發(fā)展需要標準和質量的保證”，中國中醫(yī)科學院常務副院長黃璐琦院士認為，該指導原則的發(fā)布，實現(xiàn)了中藥從田間到臨床全產(chǎn)業(yè)鏈的風險管控，中藥的安全性將得到進一步強化。

客觀看待中藥的“毒副作用”

面對甚囂塵上的中藥安全性質疑，解放軍第302醫(yī)院中西醫(yī)結合中心主任、全軍中醫(yī)藥研究所所長肖小河認為，要客觀看待中藥的“毒副作用”。

在肖小河看來，正是由于沒有厘清中藥的“毒副作用”，在面對涌現(xiàn)的中藥毒性事件時，民眾就容易產(chǎn)生恐慌。

“從古至今，中醫(yī)從沒標榜過中藥無毒的理念?！毙ば『诱f，相反，中藥從誕生起就對藥物的毒性有清晰的認識，并在長期實踐中形成了識毒、用毒、避毒的意識。

早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就以三品分類法作為衡量藥物毒性大小的依據(jù)，《黃帝內經(jīng)》中也有“蜂螯有毒可療疾”的記載，后來形成的“十八反、十九畏”歌訣，以及《本草綱目》中“大毒”“小毒”的說明，即是對中草藥的毒性及配伍禁忌的初步總結。

肖小河認為，中藥在制用過程中，存在多種減毒或避毒途徑和機制，如多成分協(xié)同減毒、規(guī)范炮制減毒、復方配伍減毒、制劑工藝除毒、辨證用藥減毒等。因此，需要對中藥安全性進行科學、嚴謹、規(guī)范、客觀的評價。

“任何藥物包括中藥都是有毒副作用的?！秉S璐琦也認為，在存在毒副作用的前提下，衡量和調整毒性與藥效之間的關系，客觀認識中藥的安全性，加強健康教育、規(guī)范和監(jiān)控中藥使用對中藥的發(fā)展至關重要。

“這一指導原則，正是基于對中藥毒副作用的全面深刻認識應運而生，用以指導和幫助相關機構及人員有效捕捉和識別中藥藥源性肝損傷風險信號?！秉S璐琦說。

中藥傷肝？需拿證據(jù)說話

肖小河認為，無論是中藥還是西藥，都有可能造成藥源性肝損傷。在全部藥源性肝損傷報道病例中，西藥導致的約占80%，而中藥導致的藥源性肝損傷約占20%，從藥源性肝損傷病例數(shù)來看，中藥遠少于西藥。

中草藥造成的肝損傷有很多原因。比如炮制過程不規(guī)范，藥物代謝過程中出現(xiàn)的免疫損傷；或者是中藥的超劑量使用；也可以是藥物本身或其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用，比如雷公藤、苦楝子、土三七等中藥，本身就具有肝毒性。

肖小河表示，人們常認為，藥源性肝損傷的原因排除了西藥因素，就是中藥導致的，這是一種片面的診斷思維。

黃璐琦也認為，目前，臨床上存在夸大中草藥毒性的現(xiàn)象和問題，既不利于對患者的客觀診斷和治療，也易造成輿論誤導，使中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展受到損害。

事實上，造成藥源性肝損傷的原因是很復雜的。以“馬兜鈴致肝癌”為例，截至目前，也沒有明確的證據(jù)證明馬兜鈴酸與肝癌之間的因果關系。

肝損傷到底是什么造成的？是中藥還是西藥？是具體哪一種藥？這一指南為明確肝損傷與藥物特別是中藥之間的因果關系提供了思路和技術手段。

《指導原則》中指出，因果關系評估是中藥藥源性肝損傷臨床評價的關鍵，也是中藥藥源性肝損傷風險防控的基礎。

在該《指導原則》中，中藥藥源性肝損傷因果關系評估包括三個層級：一是肝損傷與藥物的關系；二是肝損傷與中藥的關系；三是肝損傷與某種中藥的關系。

《指導原則》創(chuàng)新性地將中藥藥源性肝損傷因果關系評估分為排除、可疑、可能、很可能、肯定五級，并確立了中藥藥源性肝損傷因果關系評估流程。

肖小河說，其目的不僅是要甄別患者肝損傷是否由中藥所致，而且還要甄別是否由所評估中藥所致。這無疑為尋找并確定藥源性肝損傷的“元兇”提供了規(guī)范化的程序及依據(jù)。

“這一流程的建立，能夠科學評判患者肝損傷與中藥的因果關系，減少誤判；也有利于精準掌握導致肝損傷的中草藥品種、劑量和肝損傷發(fā)生條件等，避免中草藥肝損傷案件的發(fā)生,確保用藥安全的前提下更大滿足臨床用藥需求?！秉S璐琦說。

“不抹黑一個中藥，也不放過一個風險”，是肖小河對這一流程的評價。肖小河認為，該《指導原則》提出了四步遞進的因果關系判斷過程，即“肝損傷→藥物→中藥→具體中藥”。

這一流程將臨床指標、用藥史等多方面的肝損傷風險信息進行串聯(lián)整合，形成了從臨床到實驗室的完整證據(jù)鏈條，能有效防止和糾正與中藥肝損傷有關的冤假錯案，科學地為中藥安全性正名。

張伯禮用“嚴謹?shù)目茖W工作”來評價這一流程，并認為，這一評估流程的制定，為中草藥肝損傷的客觀辨識難題提供了系統(tǒng)化的解決方案，填補了國內外本領域的空白，鎖定了我國在藥源性肝損傷客觀評價與診斷標準制定方面的話語權。

談“中藥肝損”無須色變，與時俱進是關鍵

為什么不愿意談毒？“‘中藥肝損’問題不應是一個‘黑箱’，大規(guī)模藥物流行病學顯示，中醫(yī)藥安全性總體形勢是向上的，向好的。”肖小河說。

對于中藥安全性面臨的形勢與問題，肖小河表示，要與時俱進地看待，既不可夸大，也不可輕視。

如今，從地方到中央形成了比較完善的藥品質量和安全性監(jiān)管體系。并且隨著時代的進步，以及監(jiān)測水平不斷提高，使我們比以前任何時期都能更加快捷有效地發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)不良反應，上報不良反應，處置不良反應。

《指導原則》就確立了對中藥全周期的風險管控。

對有肝損傷風險的中藥，根據(jù)其臨床治療價值以及肝損傷發(fā)生率損傷程度、臨床分型等，結合患者體質、可替代藥物情況等，開展臨床和實驗室再評價，進一步確證肝損傷風險信號和肝損傷類型，闡明易感人群、風險物質、損傷機制及影響因素，系統(tǒng)考察中藥風險與獲益情況。

此外，針對中藥上市前和上市后的特點及要求，分別制定其風險控制措施，包括密切觀察、調整治療方案或停藥、臨床試驗中止、修改說明書、限制流通和使用、藥品撤市等。

針對公眾“因怕肝損傷就不吃中藥”的心理，肖小河認為，公眾無需對中藥不良反應產(chǎn)生恐慌心理，中醫(yī)藥講究辨證論治，關鍵在于遵從醫(yī)囑合理使用。

另外，他還提示，是藥三分毒，無論中藥還是西藥，正在吃藥的患者都應定期監(jiān)測肝功能，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早處理，減少對肝臟的損害。