01月17 慢病管理 發(fā)達國家各有辦法

一些發(fā)達國家的慢病管理體制和模式，不論是從制度框架的設(shè)計，還是從服務(wù)內(nèi)容的設(shè)置都較為完善健全，值得我們進行一番梳理和介紹。

日本：健康檢查+健康指導(dǎo)

雖然日本是個高收入、高福利的經(jīng)濟發(fā)達國家，社會醫(yī)療保障體系比較完善。但是隨著老齡化的加劇，帶來的慢性病問題越來越嚴重。為了預(yù)防控制慢性病的流行，2006年日本政府制定了特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)制度，經(jīng)過對試點的效果評價，2008年4月向全國推廣實施。

根據(jù)特定健康檢查計劃所規(guī)定的內(nèi)容，由醫(yī)療保險機構(gòu)（國保和社保）對40歲～74歲的投保人（針對內(nèi)臟脂肪群的檢查項目），每年進行健康檢查。 醫(yī)療保險機構(gòu)(國保、社保)需要對通過特定健康檢查篩選出的高低危人群，由專業(yè)保健指導(dǎo)師針對不同的對象采取不同的保健指導(dǎo)的計劃。

慢病管理的責(zé)任主體是醫(yī)療保險機構(gòu)，管理對象是投保人。管理流程是：制定規(guī)劃-健康檢查-對象篩選-保健指導(dǎo)-評價。在功能定位及分工方面，國家層面負責(zé)制定科學(xué)有效的體檢和保健指導(dǎo)程序標準等；確立生活習(xí)慣病的基本管理方向和具體的框架；支援各都道府縣的管理工作。地方政府負責(zé)健康促進對策綜合性的規(guī)劃和有關(guān)人員的協(xié)調(diào)；健康促進計劃內(nèi)容的充實?；鶎訖C構(gòu)負責(zé)健康知識的普及，實施癌癥體檢。醫(yī)療保險機構(gòu)負責(zé)特定健康檢查、特定保健指導(dǎo)的具體實施。

在保障機制上，主要有以下幾個方面。法律保障，從立法層面明確國家在籌劃、推進、實施方面的政府責(zé)任，規(guī)定醫(yī)療保險機構(gòu)的義務(wù)及利用者的權(quán)利和義務(wù)，相關(guān)法律有《老人保健法》《介護保險法》《高齡者醫(yī)療確保法》《健康增進法》等。制度保障包括：積分制，針對特定保健進行指導(dǎo)，是監(jiān)督保健指導(dǎo)的實施者；支援金懲罰激勵制度，針對醫(yī)療保險機構(gòu)，通過具體方式把對慢性病的控制情況和經(jīng)濟獎懲直接掛鉤；費用支付制度，特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)的費用由國家負擔(dān) 1/3，都道縣負1/3，市村町負擔(dān) 1/3，個人則基本免費。

英國：社區(qū)全科醫(yī)生唱主角

英國實行的是全民免費的國家衛(wèi)生服務(wù)(NHS)制度，NHS的制度框架內(nèi)主要包含四大體系,即初級衛(wèi)生保健體系、二級衛(wèi)生服務(wù)體系、籌資與支付體系以及藥物管理體系。

NHS主要是通過國家預(yù)算來合理分配醫(yī)療資金和醫(yī)療費用，為全體公民提供免費的基本醫(yī)療保健服務(wù)，其實質(zhì)是一種全民免費醫(yī)療制度。英國的慢病管理，基本上都是在社區(qū)全科診所完成的，全科診所完成了全國 80％的門診診療服務(wù)，但僅僅消耗了20％的醫(yī)療資源。

英國慢病管理責(zé)任主體是社區(qū)全科診所。管理流程：疾病識別與篩查-綜合評估-綜合管理。具體做法可以慢性阻塞性肺疾病（COPD）為例：1.由專業(yè)的協(xié)會制定COPD管理指南，供全科醫(yī)生團隊參考（詳細描述疾病管理路徑）。2.患者自我管理：患者在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，進行一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動。3.社區(qū)護士分級管理：社區(qū)護士分為健康助理、基礎(chǔ)護士、?？谱o士、高級護士，協(xié)助社區(qū)全科醫(yī)生完成大多數(shù)日常管理工作。4.全科醫(yī)生對患者的全面管理。

保障機制主要有以下幾個方面：1.制度保障：嚴格的分級診療制度。全科醫(yī)生培訓(xùn)考核制度；全科診所績效考核制度。2.信息平臺：全國統(tǒng)一，功能齊全。

美國：一切基于醫(yī)療保險

美國醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)分為聯(lián)邦、州或市及縣三級，聯(lián)邦職能較弱，而地方部門權(quán)力較大。在醫(yī)療管理體制的形成中國家的干預(yù)較弱，而專業(yè)機構(gòu)所起的作用很大，是一種由下至上的管理體制模式。

美國慢病管理模式表現(xiàn)為：保險公司—醫(yī)療機構(gòu)管理和病案管理。其責(zé)任主體是保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和病案管理師。管理對象是被保險人，包括病情嚴重復(fù)雜以及醫(yī)療風(fēng)險、社會風(fēng)險和經(jīng)濟風(fēng)險極高的患者。其管理流程：由保險公司和醫(yī)療機構(gòu)對投保人進行體檢—綜合評估—指導(dǎo)病人自我保??；由病案管理師進行病案選擇一評估健康狀況一制定管理計劃—多方照護管理協(xié)調(diào)。

具體做法包括：保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作；保險行業(yè)對健康管理中產(chǎn)生的服務(wù)費用籌資，從被保險人投保費用中支付健康管理的費用；醫(yī)療機構(gòu)：對投保人進行健康檢查，指導(dǎo)病人進行自我保??；主要借助計算機系統(tǒng)和物聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)健康信息的收集與健康管理。病案管理師根據(jù)風(fēng)險水平選擇患者；評估患者健康情況，從而確定其醫(yī)療、社會照護和管理需要；由病案管理師、患者、全科醫(yī)師、照護者等綜合考慮相關(guān)因素制定個人管理計劃，然后根據(jù)計劃進行管理。

德國：依法規(guī)范慢病管理

在德國，政府部門是醫(yī)療衛(wèi)生主要管理者，政府部門的主要職能是立法和制定醫(yī)療政策，但是整個體系的管理、運作和執(zhí)行都是由疾病基金來操作。

德國奉行以立法規(guī)范為基礎(chǔ)的慢病管理模式。其責(zé)任主體是家庭醫(yī)生、臨床醫(yī)師。管理流程是：經(jīng)家庭醫(yī)生確診—患者注冊—納入管理計劃—綜合管理—結(jié)果評估。具體做法有：1.規(guī)范病種管理（規(guī)定納入管理的疾病需要滿足6個條件）。2.規(guī)范服務(wù)提供者（規(guī)定各級服務(wù)提供者及機構(gòu)的職責(zé)）。3.確立質(zhì)量管理與評價體系（對服務(wù)提供者、接受者等進行考核、評價）。

其保障措施主要是法律保障，政府立法將慢性病管理計劃(DMPs)納入社會醫(yī)療保障制度。

芬蘭：以社區(qū)為基礎(chǔ)

芬蘭社會福利和衛(wèi)生保健系統(tǒng)是基于政府補貼的市政社會福利和衛(wèi)生保健服務(wù)展開的，除了公共部門外，許多私人企業(yè)和非政府機構(gòu)也提供衛(wèi)生服務(wù)。芬蘭慢病管理的責(zé)任主體是公共部門/私人企業(yè)/非政府機構(gòu)。管理對象是社區(qū)居民。管理流程是：創(chuàng)造健康的環(huán)境—引導(dǎo)建立健康生活方式—提供優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)。

具體做法包括：1.創(chuàng)造健康的環(huán)境主要是通過頒布政策法規(guī)得以實現(xiàn)。2.調(diào)動社區(qū)內(nèi)一些可利用的資源，動員家庭和個人積極參與，營造有利于慢性病防治的人文環(huán)境和社會環(huán)境。3.在提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)方面，主要由受過專門訓(xùn)練的公共衛(wèi)生護士提供健康服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

相關(guān)保障措施還包括：探究人群行為改變模式，影響其行為生活方式； 建立疾病危險因素監(jiān)測指示系統(tǒng)；成立慢性病防治專項小組，協(xié)調(diào)各項目有序運行；積極面向人群，倡導(dǎo)健康行為；遠程信息化管理，促進雙向轉(zhuǎn)診。

安徽醫(yī)科大學(xué)?楊金俠