06月24 管慢病，村醫(yī)要打頭陣

慢性病已成為國人過早死亡的首要原因。近日，國務院辦公廳發(fā)布的《“十四五”國民健康規(guī)劃》提出“強化防治結(jié)合和醫(yī)防融合，提高基層防病治病和健康管理能力”“推進‘三高’（高血壓、高血糖、高血脂）共管，高血壓、2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率達到65%以上?！毖a齊鄉(xiāng)村慢性病管理短板已成為健康扶貧和鄉(xiāng)村振興的重要任務之一，但如何切實提高基層慢性病管理能力，還有一些問題有待解決。

村醫(yī)管慢病效果好

近日，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孫英賢教授等在《柳葉刀》雜志上發(fā)表研究稱，在2018年開展的“中國農(nóng)村高血壓控制項目”中，隨機選擇326個村莊，納入約3.34萬名40歲及以上高血壓患者，隨訪一年半后，有鄉(xiāng)村醫(yī)生參與的干預組中，57%的患者血壓控制達標（＜130/80毫米汞柱），而對照組達標率僅19.9%。研究認為，鄉(xiāng)村醫(yī)生在控制高血壓中能發(fā)揮重要作用，在基層醫(yī)療機構開展有效、持續(xù)的高血壓管理對我國公共衛(wèi)生事業(yè)意義重大。

很多國家的經(jīng)驗都曾驗證過，基層醫(yī)生在管理慢性病中大有可為。上世紀70年代，美國處在慢性病高發(fā)期，強化基層醫(yī)生職責及藥品配備后，減少了大量醫(yī)療費支出和并發(fā)癥問題。英國實施分級保健制度，“三高”管理基本在社區(qū)完成，全科診所完成了80%的慢病門診服務，但只用了20%的醫(yī)療資源。世界衛(wèi)生組織也倡導，政府應加強全科醫(yī)生培訓，強調(diào)初級衛(wèi)生工作者以慢性病患者為主要服務對象，為患者及其家屬提供基本醫(yī)療、隨訪和健康教育服務。

“孫教授的研究和以前的流行病學調(diào)查都證實，提高慢性病的篩查率、診療率、控制率，重點要落在基層，這適合我國國情。”西安交通大學第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)一科主任醫(yī)師任延平說，慢性非傳染性疾病的治療和管理，有規(guī)范的診療路徑和用藥指導，不存在特別復雜的鑒別診斷，基層醫(yī)生可操作性強，完全能勝任。慢性病管理需要經(jīng)常復診和調(diào)藥，更需要醫(yī)療的可及性，讓廣大患者在家門口看病，方便解決問題。此外，慢性病是一種生活方式病，發(fā)病機制有很多共通之處，基層醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生更了解患者基本情況、生活方式，有更多時間進行健康教育，不僅對患者有益，也能關注到整個家庭，體現(xiàn)對全人、全家、全程的關照。

現(xiàn)實困難還不少

全球因慢性病死亡人數(shù)占所有疾病死亡人數(shù)的70%，其中主要是心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。我國是人口大國，有3.3億高血壓患者、1.29億糖尿病患者、近1.2億血脂異?；颊吆统?億的慢阻肺患者，負擔沉重。近年來，慢性病綜合防控戰(zhàn)略納入“健康中國2030”規(guī)劃綱要，《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》等臨床指導相繼發(fā)布，各項政策保障和扶持不斷推動。不過，當前以基層為中心的慢性病管理還存在一些不足。

“近幾年，陜西省衛(wèi)健委牽頭，把社區(qū)和鄉(xiāng)村骨干醫(yī)生送到三甲醫(yī)院培訓，促使基層慢病管理能力有很大提高，但還是有不少患者選擇到三甲醫(yī)院開高血壓、糖尿病的藥，醫(yī)生經(jīng)常應接不暇?！比窝悠秸f。

江西省贛州市大余縣黃龍鎮(zhèn)大合村衛(wèi)生健康室執(zhí)業(yè)醫(yī)師鐘風鳴告訴《生命時報》記者，基層衛(wèi)生所雖然每個季度都給村民量血壓，但沒有上級醫(yī)院對接，很多復雜病情得不到及時處理；大醫(yī)院醫(yī)生習慣開“高檔藥”，基層衛(wèi)生所根本沒有；再加上有些藥在衛(wèi)生所無法用醫(yī)保報銷，只能在衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機構報銷，所以村民往往不太愿意找鄉(xiāng)村醫(yī)生診治慢性病。

陜西省西安市西咸新區(qū)灃東新城三橋街道阿房宮村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師楊江濤也遇到過類似問題。她告訴記者，她所在的衛(wèi)生室，由政府帶量采購的慢性病藥物只有5種；設備只有血壓儀、聽診器、體溫計，后來在陜西省保健協(xié)會的幫助下，才配置了心電圖儀、生化儀；包括阿房宮村在內(nèi)的3個村共有3000多名村民，其中慢性病患者約500多人，負責給他們治療的醫(yī)生只有兩名，須24小時在崗?！澳贻p人看到工作量大、待遇一般，有些崗位多年解決不了編制和社會保險，都不愿意來我們這兒工作，隊伍遲遲無法壯大和更新。”

給基層醫(yī)療更多支持

專家們認為，基層醫(yī)療機構是防治慢性病的關鍵，讓患者自愿從大醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)移，需要全方位提升基層慢性病管理能力。

楊江濤介紹，2020年，她去西安交通大學第一附屬醫(yī)院進修后，衛(wèi)生所和4家上級醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體關系，村民在用藥上有了保障，控制效果不好的患者，上級醫(yī)院醫(yī)生會到村里會診，仍解決不了的，就通過綠色通道轉(zhuǎn)診。3個村的衛(wèi)生所聯(lián)合建立了9個慢性病管理群，經(jīng)常發(fā)一些宣教知識和疑問解答；針對不識字的老人，發(fā)語音解答；不會用手機的老人，就把子女拉入群，讓子女督促父母就診和服藥?！按迕駥ξ覀兊男湃味仍诟纳疲愿哐獕嚎刂坡蕘砜?，目前接近六成，重點隨訪對象（收縮壓超140毫米汞柱，血糖超7毫摩爾/升）少了一半?！睏罱瓭f。

兩位基層醫(yī)生都認為，基層醫(yī)生需要更多培訓機會，增加必要的檢查設備和藥品。楊江濤說，基層衛(wèi)生機構、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所與大醫(yī)院構建醫(yī)聯(lián)體關系，是目前摸索的一個路徑，但如何變?yōu)殚L期、有規(guī)律的聯(lián)系需要更多支持。

任延平認為，把管慢病任務交給基層醫(yī)生要有兩個層面的保障。政策層面，要大力推動基層慢病用藥的可獲得性和可支付性，醫(yī)生績效上應體現(xiàn)多勞多得。技術層面，要加強對基層醫(yī)生診療流程、臨床路徑的技術指導，利用互聯(lián)網(wǎng)加強資源貫通和信息共享，提高其診治水平。