06月24 管慢病，村醫(yī)要打頭陣

慢性病已成為國人過早死亡的首要原因。近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”國民健康規(guī)劃》提出“強(qiáng)化防治結(jié)合和醫(yī)防融合，提高基層防病治病和健康管理能力”“推進(jìn)‘三高’（高血壓、高血糖、高血脂）共管，高血壓、2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務(wù)率達(dá)到65%以上?！毖a(bǔ)齊鄉(xiāng)村慢性病管理短板已成為健康扶貧和鄉(xiāng)村振興的重要任務(wù)之一，但如何切實(shí)提高基層慢性病管理能力，還有一些問題有待解決。

村醫(yī)管慢病效果好

近日，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫英賢教授等在《柳葉刀》雜志上發(fā)表研究稱，在2018年開展的“中國農(nóng)村高血壓控制項(xiàng)目”中，隨機(jī)選擇326個(gè)村莊，納入約3.34萬名40歲及以上高血壓患者，隨訪一年半后，有鄉(xiāng)村醫(yī)生參與的干預(yù)組中，57%的患者血壓控制達(dá)標(biāo)（＜130/80毫米汞柱），而對(duì)照組達(dá)標(biāo)率僅19.9%。研究認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)生在控制高血壓中能發(fā)揮重要作用，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展有效、持續(xù)的高血壓管理對(duì)我國公共衛(wèi)生事業(yè)意義重大。

很多國家的經(jīng)驗(yàn)都曾驗(yàn)證過，基層醫(yī)生在管理慢性病中大有可為。上世紀(jì)70年代，美國處在慢性病高發(fā)期，強(qiáng)化基層醫(yī)生職責(zé)及藥品配備后，減少了大量醫(yī)療費(fèi)支出和并發(fā)癥問題。英國實(shí)施分級(jí)保健制度，“三高”管理基本在社區(qū)完成，全科診所完成了80%的慢病門診服務(wù)，但只用了20%的醫(yī)療資源。世界衛(wèi)生組織也倡導(dǎo)，政府應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生工作者以慢性病患者為主要服務(wù)對(duì)象，為患者及其家屬提供基本醫(yī)療、隨訪和健康教育服務(wù)。

“孫教授的研究和以前的流行病學(xué)調(diào)查都證實(shí)，提高慢性病的篩查率、診療率、控制率，重點(diǎn)要落在基層，這適合我國國情?！蔽靼步煌ù髮W(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)一科主任醫(yī)師任延平說，慢性非傳染性疾病的治療和管理，有規(guī)范的診療路徑和用藥指導(dǎo)，不存在特別復(fù)雜的鑒別診斷，基層醫(yī)生可操作性強(qiáng)，完全能勝任。慢性病管理需要經(jīng)常復(fù)診和調(diào)藥，更需要醫(yī)療的可及性，讓廣大患者在家門口看病，方便解決問題。此外，慢性病是一種生活方式病，發(fā)病機(jī)制有很多共通之處，基層醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生更了解患者基本情況、生活方式，有更多時(shí)間進(jìn)行健康教育，不僅對(duì)患者有益，也能關(guān)注到整個(gè)家庭，體現(xiàn)對(duì)全人、全家、全程的關(guān)照。

現(xiàn)實(shí)困難還不少

全球因慢性病死亡人數(shù)占所有疾病死亡人數(shù)的70%，其中主要是心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。我國是人口大國，有3.3億高血壓患者、1.29億糖尿病患者、近1.2億血脂異?；颊吆统?億的慢阻肺患者，負(fù)擔(dān)沉重。近年來，慢性病綜合防控戰(zhàn)略納入“健康中國2030”規(guī)劃綱要，《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)》等臨床指導(dǎo)相繼發(fā)布，各項(xiàng)政策保障和扶持不斷推動(dòng)。不過，當(dāng)前以基層為中心的慢性病管理還存在一些不足。

“近幾年，陜西省衛(wèi)健委牽頭，把社區(qū)和鄉(xiāng)村骨干醫(yī)生送到三甲醫(yī)院培訓(xùn)，促使基層慢病管理能力有很大提高，但還是有不少患者選擇到三甲醫(yī)院開高血壓、糖尿病的藥，醫(yī)生經(jīng)常應(yīng)接不暇?！比窝悠秸f。

江西省贛州市大余縣黃龍鎮(zhèn)大合村衛(wèi)生健康室執(zhí)業(yè)醫(yī)師鐘風(fēng)鳴告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，基層衛(wèi)生所雖然每個(gè)季度都給村民量血壓，但沒有上級(jí)醫(yī)院對(duì)接，很多復(fù)雜病情得不到及時(shí)處理；大醫(yī)院醫(yī)生習(xí)慣開“高檔藥”，基層衛(wèi)生所根本沒有；再加上有些藥在衛(wèi)生所無法用醫(yī)保報(bào)銷，只能在衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，所以村民往往不太愿意找鄉(xiāng)村醫(yī)生診治慢性病。

陜西省西安市西咸新區(qū)灃東新城三橋街道阿房宮村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師楊江濤也遇到過類似問題。她告訴記者，她所在的衛(wèi)生室，由政府帶量采購的慢性病藥物只有5種；設(shè)備只有血壓儀、聽診器、體溫計(jì)，后來在陜西省保健協(xié)會(huì)的幫助下，才配置了心電圖儀、生化儀；包括阿房宮村在內(nèi)的3個(gè)村共有3000多名村民，其中慢性病患者約500多人，負(fù)責(zé)給他們治療的醫(yī)生只有兩名，須24小時(shí)在崗?！澳贻p人看到工作量大、待遇一般，有些崗位多年解決不了編制和社會(huì)保險(xiǎn)，都不愿意來我們這兒工作，隊(duì)伍遲遲無法壯大和更新。”

給基層醫(yī)療更多支持

專家們認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是防治慢性病的關(guān)鍵，讓患者自愿從大醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)移，需要全方位提升基層慢性病管理能力。

楊江濤介紹，2020年，她去西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)修后，衛(wèi)生所和4家上級(jí)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，村民在用藥上有了保障，控制效果不好的患者，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生會(huì)到村里會(huì)診，仍解決不了的，就通過綠色通道轉(zhuǎn)診。3個(gè)村的衛(wèi)生所聯(lián)合建立了9個(gè)慢性病管理群，經(jīng)常發(fā)一些宣教知識(shí)和疑問解答；針對(duì)不識(shí)字的老人，發(fā)語音解答；不會(huì)用手機(jī)的老人，就把子女拉入群，讓子女督促父母就診和服藥?！按迕駥?duì)我們的信任度在改善，以高血壓控制率來看，目前接近六成，重點(diǎn)隨訪對(duì)象（收縮壓超140毫米汞柱，血糖超7毫摩爾/升）少了一半?！睏罱瓭f。

兩位基層醫(yī)生都認(rèn)為，基層醫(yī)生需要更多培訓(xùn)機(jī)會(huì)，增加必要的檢查設(shè)備和藥品。楊江濤說，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所與大醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，是目前摸索的一個(gè)路徑，但如何變?yōu)殚L(zhǎng)期、有規(guī)律的聯(lián)系需要更多支持。

任延平認(rèn)為，把管慢病任務(wù)交給基層醫(yī)生要有兩個(gè)層面的保障。政策層面，要大力推動(dòng)基層慢病用藥的可獲得性和可支付性，醫(yī)生績(jī)效上應(yīng)體現(xiàn)多勞多得。技術(shù)層面，要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生診療流程、臨床路徑的技術(shù)指導(dǎo)，利用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)資源貫通和信息共享，提高其診治水平。